Березовчане могут пройти реабилитацию после травм в рамках ОМС. Такая возможность появилась в «Клинике Института Мозга», о чём нам подробно рассказала главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Свердловской области и заместитель главного врача по лечебной работе Еленой Пинчук.
Медицинская реабилитация в Свердловской области проводится с 2013 года. Ранее основной акцент медицинской реабилитации делался на тяжёлых пациентах, которые перенесли инсульты, инфаркты миокарда, черепно-мозговые травмы, позвоночные спинномозговые травмы. Но на сегодняшний день медицинская реабилитация получила дальнейшее развитие, и сейчас лечение получают пациенты с травмами периферической нервной системы, с травмами костно-мышечной системы или опорно-двигательного аппарата, и с последствиями различных соматических состояний.
Клиника института мозга работает в Берёзовском с 2012 года и является центром медицинской реабилитации. Помимо тяжёлых пациентов, в клинике появились отделения, которые брали уже более лёгких, с изолированными поражениями, и занимались ими на уровне дневного стационара реабилитационного отделения. В 2022 году благодаря Федеральной программе появилось новое отделение – амбулаторное, которое позволяет удлинить реабилитационный путь пациента. Это уже не просто 14 дней в дневном стационаре, а ещё три курса по 14 дней после окончания дневного стационара.
Специалисты клиники и врачи Центральной городской больницы составили схему взаимного сотрудничества. Для получения реабилитационной помощи в рамках обязательного медицинского страхования, пациенту, проходящему лечение в Березовской ЦГБ, необходимо обратится к врачу-травматологу для направления в ООО «Клиника Института Мозга». Получить реабилитационную помощь можно в течение четырех месяцев после травмы. Пациент должен быть готов посещать клинику ежедневно.
Показания для направления:
- Состояния после эндопротезирования тазобедренного, коленного суставов.
- Состояние после оперативного лечения на крупных суставах с формированием мышечных контрактур.
- Последствия открытого ранения верхней конечности, травмы сосудисто-нервного пучка.
- Последствия травм нижней конечности.
Мы встретились с Еленой Анатольевной, чтобы узнать подробности реализации программы:
– Первые пациенты уже проходят реабилитацию. Они были направлены из травмпункта и из отделения травматологии. Но не все пациенты из Берёзовского получали лечение по травме непосредственно в Берёзовском. Есть пациенты, которые оперировались в Областной больнице, НИИТО и даже в Нижнем Тагиле в травматологическом центре имени Тетюхина, хотя живут здесь. Также они могли наблюдаться по поводу травм в частных клиниках Екатеринбурга, не заходя в регламент амбулаторной помощи ЦГБ. А можно пройти курс реабилитации у нас и не ездить никуда.
– Пациентам, которые проходили лечение за пределами Берёзовского, тоже нужно получать направление от нашего травматолога?
– Если пациент уже был выписан, но не проходил курс реабилитации, и ещё не прошло четыре месяца, то получить направление он может у своего участкового терапевта. Это облегчает процедуру, но терапевт обязательно должен указать характер травмы и приложить разрешительные документы от травматолога. Это либо заключение о том, что перелом сросся и можно давать нагрузку, либо рентгенологический контроль, либо КТ. Приём у нас ведётся отборочный для записи ежедневно, то есть каждый день пациенты приходят в регистратуру и их направляют в кабинет.
– Для чего отбор?
– Во-первых, чтобы не были нарушены условия. Здесь мы ограничены требованиями приказа, а не своим нежеланием взять пациента. Во-вторых, есть пациенты, которые после таких состояний могут быть ограниченно мобильными. Для них посещение дневного стационара будет затруднительно. В области есть загородные реабилитационные центры, где есть формат круглосуточного стационара, и таких пациентов мы скорее направим туда.
– Какие специалисты будут с ними работать?
– Работать с пациентами будет целая бригада, в которую входят врач ФРМ, психолог, эрготерапевт и специалист по лечебной физкультуре (кинезиотерапии).
Эрготерапевт – это специалист, выполняющий две основные функции. Первая – социализация пациента в обычную среду, когда невозможно полное восстановление, и человеку нужно научиться жить с этим (чистить зубы, одеваться, готовить еду). Вторая – восстановление функций руки, в особенности кисти и мелкой моторики. С этим эрготерапевт работает напрямую.
Специалист ЛФК (кинезиотерапевт) – это все нагрузочные методики, восстановление ходьбы, способности подъёма-спуска по лестнице, возможности длительных прогулок и так далее.
– По какой методике проходит реабилитация?
– Отдельной методики не существует. В зависимости от того, какой сегмент был повреждён, и какой запрос у пациента, курс подбирается индивидуально. Кому-то нужно дойти до ближайшего магазина, а кто-то до травмы бегал марафоны, и после реабилитации планирует вернуться к бегу.
– У вас все пациенты сложные? Многие ломают конечности и сами восстанавливаются.
– Сам факт травмы – это не направление на реабилитацию. Есть самовосстановление, и если пациент полностью восстановился, пока лечился у травматолога, то ему нет нужды приходить к нам. Это не навязывание услуги ни в коем случае. Но если пациент лечится уже несколько месяцев, прошли операции, перелом сросся, гипс сняли, а функции не восстановились, то это говорит о том, что надо вмешиваться. Также показаниями выступают частично восстановленные функции, например кисть не до конца сжимается или не разжимается после травмы, ограничено движение в суставе.
– За счёт чего появилось новое направление, почему вы взялись за людей с травмами? Не в ущерб ли это другим пациентам?
– Нет, не в ущерб. Вообще врач ФРМ – специалист, который по требованию порядка сейчас возглавляет бригаду по медицинской реабилитации, не специализируется на реабилитации какой-то особой группы пациентов. Он должен уметь реабилитировать любого пациента, в том числе и ребёнка. Врачи ФРМ изучают всё – кардиореабилитацию, нейрореабилитацию, реабилитацию послеоперационных пациентов, онкореабилитацию и педиатрическую реабилитацию. Сейчас мы берём пациентов, по сути, более простых, которые на своих ногах. Но механизм их повреждения имеет тот же самый двигательный дефицит. Реабилитологи не лечат болезни, мы работаем с дефицитом, к которому они приводят. Да, для нас важно, какое было заболевание, какие нюансы были при возникновении этого дефицита, потому что где-то врач должен вмешиваться, как лечебник, с назначением медикаментозной терапии. Но в основном мы работаем с синдромом.
Например, нарушение речи может быть вследствие разных причин. Это может быть как перелом челюсти, так и инсульт. В данной ситуации, наша задача взять синдром нарушения речи, разобраться в причинах возникновения и начать работу. Нарушение глотания может быть из-за операции по поводу онкологического образования на органах шеи, либо инсульт, либо черепно-мозговая травма, либо пациент долго был заинтубирован в реанимации. Для нас важна причина, но работать мы будем всё равно с синдромом.
Почему появилась возможность заниматься? Потому что с 2022 года РФ запустила и дала возможность открыть новое направление в виде амбулаторной медицинской реабилитации. Раньше был только дневной и круглосуточный стационары, других форм не было. Амбулаторная форма помогает «дошлифовать» какой-то дефект.
– Что нужно из документов?
– Полис, паспорт, СНИЛС (если пациент работающий), направление от врача, медицинские документы (выписка об объеме оперативного лечения, контрольный осмотр травматолога/ортопеда с указанием возможной разрешенной нагрузки на пораженный сегмент и отсутствии противопоказаний к реабилитационному лечению) и контрольные КТ/R-снимки после травмы.
– Есть ли ограничения по возрасту?
– Мы работаем со взрослыми, с 18 лет и до глубокой старости. С детьми мы пока не работаем, это отдельное направление.
– Как развивается реабилитация в России в связи с последними событиями и санкциями?
– Мы получили большой толчок в самостоятельном развитии направления реабилитационной работы. С 2022 года мы участвуем в федеральной программе «Доступная медицинская реабилитация для жителей Свердловской области». В рамках этой программы финансируется дооснащение или переоснащение вновь открывшихся отделений медицинской реабилитации. За два года отделения по всей области получили целый пул нового оборудования, так как порядок реабилитации требует очень много вспомогательных средств, и далеко не все организации могут позволить себе такие покупки. Программа рассчитана до 2030 года.
Это не первая федеральная программа в сфере медицины. Ранее была «сосудистая программа», когда открывались первичные сосудистые отделения для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения и инфарктом миокарда. Тогда был акцент на дооснащение этих отделений и целевое обучение специалистов для этих отделений. Сейчас идёт второй этап – реабилитационная помощь.
– Чувствуется движение в области научных исследований? Появляются конкретно российские методы?
– Я бы так не сказала. Российская медицина как была в мировом сообществе, так там и осталась, мы не изолированы от зарубежных коллег. Мы имеем доступ к различным источникам, коллеги приезжают к нам. Буквально в декабре проходил Международный конгресс по физической реабилитационной медицине в Москве, поэтому нельзя сказать, что мы остались без методик или информации.
Но хотелось бы отметить, что сейчас очень много российских фирм озадачились созданием медицинского оборудования для реабилитации. Уже есть отечественные производители, которые делают не хуже западных коллег, так что это достаточно хороший толчок для развития своих производств. Даже некоторые российские фармакологические фирмы, которые очень давно производят препараты, начинают заходить на рынок медицинской техники, как раз для реабилитации. У нас есть потребность, государство вкладывает огромные деньги, за производствами тщательно следят, и они очень хорошо развиваются. Это очень интересная отрасль.
– Вы применяете в работе российские или зарубежные разработки?
– И мировые, и российские. Вклад наших специалистов в реабилитационную медицину очень большой, например, вся клиническая психология – это изначально российские разработки, которые потом начали активно позиционироваться на западе. У нас очень мощная логопедическая реабилитация. В плане методик мы абсолютно равны. В плане оборудования у нас всё одинаковое. Чем мы различаемся – это разным подходом к финансированию и к пациенту. Российская медицина настроена на восстановление пациента, а зарубежная зачастую нацелена на социализацию пациента. Там очень жёсткое разграничение, какой пациент может зайти на реабилитацию, а какой нет. Мы же боремся за пациента до конца – чтобы не попасть на реабилитацию, нужно иметь какое-то крайне тяжёлое состояние, с которым просто невозможно заниматься.
В техническом оснащении у нас нет каких-то отличий. Есть успешные российские проекты, не менее успешные, чем зарубежные. Экзоскелет, например. Но многие пациенты совершают одну и ту же ошибку – они звонят нам с вопросом: «А у вас есть робот ходьбы?» или хотят локомат. Чаще всего они даже не знают, что это, только название слышали. У них нет понимания, что для того, чтобы встать на этот локомат, нужно минимум час уметь поддерживать себя в вертикальном положении. То есть, чтобы воспользоваться таким роботом, нужно быть физически к нему готовым. Для многих пациентов важны именно технические средства, но здесь-то всё решают люди. Смотрится да, красиво и интересно, но без занятий со специалистом это не имеет эффективности.
– Какое образование у сотрудников?
– Высшее медицинское. Более того, те специалисты, которые входят в бригаду, раньше имели не медицинское образование. Это логопеды и клинические психологи. С мая 2023 года эти специалисты признаны медиками. Сейчас они проходят процедуры дообучения и аккредитации, как у врачей и медсестёр, и станут настоящими медицинскими специалистами.
– А как с кадровым составом?
– Очень тяжело, как и везде. Мне кажется, что весь кадровый резерв, который можно было заманить всеми погремушками, всё было сманено. У нас есть целевые места на ординатуру. С прошлого года у нас свои ординаторы, сейчас у нас свои ординаторы, в следующем году ещё придут. У нас есть своя образовательная платформа, мы сами учим логопедов, кинезиотерапевтов, эрготерапевтов. Мы готовы вкладываться в специалистов.
– Как не упустить момент для реабилитации?
– Когда перелом сросся, специалист-травматолог, который ведёт человека на данном этапе, должен дать разрешение. Возможно, он сам даст направление на реабилитацию, но лучше спросить. Человеку нужно учиться отвечать за себя самостоятельно, самому следить за своим здоровьем. Но ставить себе диагнозы и давать разрешения нельзя, это должен сделать специалист. В травматологии есть понятие «лечебно-охранительный режим», когда пациенту в силу повреждения требуется ограничение двигательной активности или ношение корсетной фиксации. И именно травматолог следит за тем, как срастается перелом и он решает, когда уже безопасно давать нагрузку, можно уходить с костыля и так далее. В любом случае без разрешения травматолога мы не возьмём пациента.
– Можно ли прийти к вам просто на консультацию?
– Конечно, можно. Только у нас задача не проводить бесконечные платные консультации, а проводить реабилитацию пациенту. Мы хотим, чтобы человек зашёл на лечение и получил нормальный курс. Будем честны, очень редко встречаются замотивированные пациенты, готовые ежедневно выполнять упражнения дома. Всё-таки у большинства людей такая натура, что гораздо приятнее и комфортнее работать под чьим-то руководством и присмотром.
Мы часто сталкиваемся с такой точкой зрения: граждане не могут разделить понятия санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация. Для них это одно и то же. Санаторно-курортное лечение – это когда я хочу поехать, купил путёвку и поехал. Даже если не болен. Медицинская реабилитация работает только со сформированным дефицитом в силу разных ситуаций. Мы работаем с пациентами с такими заболеваниями, как боковой амиотрофический склероз. При таком заболевании исход однозначный – летальный. Но вот через сколько? Тут мы можем немножко удлинить. Мы показываем пациенту, как можно продлить состояние без инвалидизирующего провала.
В реабилитации пациент не может сказать: «Я хочу десять массажей, душ Шарко, подводный массаж, а ещё сделайте мне вытяжение и пусть мне у психолога в комнате музыка поиграет». Здесь так не работает.
– А можно ли продлить лечение?
– Всё индивидуально. Есть пациенты, которым достаточно одного курса, есть пациенты, которые проходят в системе несколько курсов подряд, есть пациенты, для которых курс разбивается на несколько подходов с перерывами. В первую очередь мы настроены на мотивированного пациента. Бывает, что к нам чуть ли не за руку притаскивают человека, а ему ничего не нужно, лечение не интересно, всё устраивает. С таким типом сложнее, и часто реабилитация проходит зря. Мы работаем вместе с пациентом, в тесной взаимосвязи. Когда пациент приходит сюда, он учит что-то. Дома он повторяет и закрепляет, на следующем занятии учит новое и так далее, пока не достигнет результата. Дома пациент ведёт дневник занятий. Если он походил к нам, но дома не занимался самостоятельно, то восстановленный навык не закрепится, продвижения не будет.
– У вас есть статистика обращений за прошлый год?
– В круглосуточном стационаре прошло чуть больше тысячи пациентов, из них по ОМС – 763. В дневном стационаре чуть больше трёхсот. Амбулаторно около восьмисот пациентов.
– Это больше, чем в 2022 году?
– Амбулаторный формат появился у нас только в 2023 году, поэтому его не сравнить. В остальном мы ограничены койками, поэтому увеличить количество пациентов за год, к сожалению, невозможно. В этом плане очень хороша амбулаторная медицинская реабилитация, она нас не ограничивает в количестве. Приказ о порядке медицинской реабилитации предполагает как очную работу, так и очень эффективную дистанционную форму (телереабилитацию). То есть мы проводим первичный приём обязательно очно, потом переходим к теле-формату. У нас был опыт работы с паллиативными детками, с очень тяжёлой формой спинально-мышечной атрофии, именно в теле-режиме из-за их малой мобильности. Но до начала дистанционной работы все детки приезжали к нам сюда, и мы изначально проводили очный приём.
– У вас была постковидная реабилитация. Сохранилась ли эта практика и есть ли в ней необходимость?
– Практика как таковая сохранилась, но в этом сезоне очень мало пациентов с тяжёлым течением ковида, большинство протекает в виде ОРВИ и не несёт тяжёлых последствий. В основном к нам обращаются пациенты, которые зашли на лечение новой коронавирусной инфекции в отделении реанимации. Большая часть таких пациентов у нас из 40 больницы, после длительного лечения. Как правило, это пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, которые и послужили необходимостью пребывания в реанимационном отделении. Но такого объёма, как во время карантина, уже нет.
– К вам может обратиться пожилой человек, который в силу возраста потерял активность какой-то части тела? Это будет считаться реабилитацией?
– Конечно, реабилитация возможна при разных состояниях, не только вследствие травм. Но, к сожалению, ОМС нас ограничивает в наборе состояний, с которыми мы можем работать по этой программе. Например, в прошлом году Федерация разрешила реабилитировать пациентов с рассеянным склерозом, но болезнь Паркинсона, которую мы, как реабилитологи, хотели бы видеть среди пациентов, пока не разрешена.
– Она поддаётся лечению?
– Удерживающему да. У нас есть пациенты, которые заходят по программе самофинансирования. Лечение проводится успешно, официально всё доказано, но государством пока не финансируется. Но основная направленность у нас сейчас на пациентов, которые получили острые события и приходят к нам из травматологии.