Я прихожу на интервью с заведующим кабинетом трансфузионной терапии, но не успеваю задать и первого вопроса: первым делом Александра Евгеньевна берет у меня кровь из пальца, «на группу крови».
Она интересуется, стоит ли у меня в паспорте эта информация (если бы не стояла, здесь могут это сделать, на 18-й странице документа) и совпадает ли она с той, что получилось в итоге у нее.
– Не можете без работы? – шучу я.
– Я могу без работы, но знаю, что в жизни без работы нельзя.
Каждое ее движение отточено до автоматизма, а должностные инструкции известны как свои пять пальцев: шутка ли – работать с запасами крови в городе, которая может пригодиться в любой момент получившему травму или больному, который ложится на операционный стол. Причем абсолютный профессионализм – в профессии 28 лет – выражается даже не в отсутствии ошибок или безупречных дежурствах, а в том, что до сих пор не утратила научный интерес к своему делу. Как известно, самые сложные случаи – одновременно самые интересные.
Впрочем, о расслаблении на работе в кабинете трансфузионной терапии говорить не приходится: не бывает такого, что кончился у врача рабочий день – и жизнь в городе на время останавливается. Не происходят ДТП, не открываются кровотечения... Кровь может понадобиться в любой момент, поэтому дежурства здесь для двух врачей (это Александра Карелина и анестезиолог Кирилл Полежаев) круглосуточные, они называются ургентными. Кабинет – их владения, поэтому без кого-то из этих двух сотрудников ЦГБ операция, требующая запасов крови, не начнется. Конечно, это означает и ночные пробуждения, и отсутствие возможности уехать из города, но, как рассказывает Александра Евгеньевна, она «прекрасно понимала, на что шла».
Когда-то, оканчивая мединститут, выпускница смотрела в сторону психиатрии, но в нашей ЦГБ на тот момент на службе был легендарный Макроцкий, и Саше предложили специализацию в отделении переливания крови. Это было в 1994 году.
Да, раньше в березовской ЦГБ был не кабинет переливания крови, а целое отделение – ему принадлежало вся одноэтажная постройка за зданием, где находится скорая медицинская помощь. Донорам не нужно было ездить в Екатеринбург, город самостоятельно заготавливал кровь, замораживал плазму.
Раньше областная станция переливания крови находилась в Первоуральске. Это было не случайно: чтобы в регионе были запасы крови в случае военного нападения – крупные города штурмуют первыми. Другие станции были меньше: отделение при ОММ, при Областной больнице, станция в Каменске-Уральском. Это были отдельные структурные единицы. В 2014 году областная станция переливания крови переехала в Екатеринбург на Пальмира Тольятти, а остальные вошли в ее структуру. Это дало возможность более оперативно управлять запасами крови; делать обмен или запрашивать кровь, если в данный момент не оказалось нужной.
Главная цель работы Карелиной и ее сотрудников – обеспечение гемотрансфузионной (от слов «кровь» и «вливание») безопасности, «чтобы не случилось ничего такого, что при переливании крови привело бы к усугублению здоровья». Ведь идентичной крови нет, разве что у однояйцевых близнецов.
– Переливание проводится с целью возмещения эритроцитов, которые доставляют кислород от легких к тканям. Кровь – это жизнь, – просто поясняет Александра Евгеньевна.
Группа крови не меняется. Но есть исключения
Специалист по переливанию крови должен компенсировать острую кровопотерю с целью не допустить сдвиг компенсаторных реакций и декомпенсацию, которая может вылиться в ДВС-синдром*. Задача специалистов кабинета – исследовать кровь пациентов, которые готовятся к плановой операции (для этого есть часы приема с 8:00 до 11:00) либо тех, кто попадает на операционный стол в срочном порядке. Группа крови и резус-фактор – главное, что нужно знать врачу, который «выдаёт» людям чужую кровь для переливания. Обычно это исследование не вызывает труда, но есть и открытия. Для таких неординарных случаев идет индивидуальный подбор крови, то есть нельзя просто взять любую, например, первой группы и дать ее пациенту: не примет. Идет глубокий анализ, тестирование.
– В этом году мне посчастливилось обнаружить находку. История началась стандартно: перед операцией сотрудница попросила исследовать группу крови мужа, принесла кровь на образец и при этом написала, что у него вторая группа. Оказалось, такая информация стоит у него в военном билете, – рассказывает Александра Карелина. – Как известно, группа крови в течение жизни не меняется, это наследственный детерминированный набор антигенов. А тут делаю тест – четвертая. Попросила мужчину прийти лично, взяла кровь сама – тот же результат. Отправила образец крови на областную станцию переливания крове опытной коллеге, и она со мной согласилась.
Для медика такой случай – один на миллион, находка! Медицине известны подобные случаи, но связаны они с редкими патологиями, и случай березовчанина не оказался исключением. Когда кровь пациента выдает в реакции с веществами-тестами неспецифические свойства, нужно подбирать чужую для переливания особенно тщательно, это мастерство, это наука.
Сколько крови человек может потерять без вреда для здоровья? Есть четкие инструкции, определяющие объем взятой крови у донора. Объем циркулирующей крови человека (в среднем) – 7% от массы тела. Возьмем двух людей массой 100 и 50 килограмм. В первом случае объем крови – семь литров, во втором – 3, 5 литра. Так вот безопасная доза потери – 10% от общего объема. То есть 700 мл и 350 мл, соответственно. Стандартный пакет для донора около 450 мл. Поэтому людям с низкой массой тела не рекомендуется сдавать кровь. Несложная, рядовая операция (например, удаление аппендицита) в среднем сопровождается кровопотерей в 300 мл.
Эти цифры не абсолютны: каждый случай индивидуален. В 2013 году Карелина пережила операцию и потеряла (по крайней мере, так написали в истории болезни врачи) 900 мл, обошлось без переливания крови и последствий для здоровья.
Диагнозы, которые стали привычными
Был случай, давно еще – в больницу поступил подросток 13-14 лет, с сильными ожогами. Раньше действовали инструкции, согласно которым в экстренных случаях можно было переливать неисследованную кровь. Кто подходит лучше всего для переливания? Родственники. Врачи взяли у отца кровь на исследование, параллельно мальчика уже готовят к операции… В итоге кровь отца оказалась непригодной – сифилис. Он от медиков диагноз и узнал, видимо, болезнь себя еще не проявила.
Александра Евгеньевна работает с кровью 28 лет. Она помнит те времена, когда в списке пациентов с ВИЧ значился один человек, а больных с сифилисом можно было пересчитать на пальцах одной руки.
– Я училась на пятом курсе, и нам в областном кожвендиспансере не могли показать пациента с сифилисом – таких просто не было, – вспоминает Александра Карелина. – А потом началась «свобода», и эти диагнозы стали привычными. В настоящее время действующие инструкции по переливанию крови запрещают переливать необследованную кровь, но работаем мы, конечно, в перчатках.
Транспортировка и хранение по правилам
Комната для хранения и выдачи пригодной крови – это святая святых кабинета. Рабочий день Александры Евгеньевны и других сотрудников здесь начинается с осмотра запасов и фиксации температуры, при которой они хранятся. Кровь достаточно капризна: она хранится при температуре 2-6 градусов выше нуля, и несколько термометров пристально наблюдают, чтобы режим не нарушался. Ежедневно ведется дневник – в случае чего это судебный документ.
Кровь делится на фракции: красная – эритроциты, желтая – плазма. Эритроциты хранятся с помощью консервантов, чтобы она не свернулась и оставалась жидкой; на каждом пакете – срок годности; в среднем это 30-40 дней. Очень важно контролировать не только срок годности, но и наличие гемолиза (признак распада эритроцитов); такую кровь переливать уже нельзя.
Плазма, выделенная из донорской крови, подвергается шоковой заморозке (-40 °C). Замороженная плазма хранится при температуре -25 °C (и более низкой) на протяжении трех лет. Плазма переливается при нарушениях функции свертываемости крови и для восполнения массивных кровопотерь. Срок годности плазмы – три года, это позволяет делать достаточно большие ее запасы.
Березовский живет по строгому регламенту: сколько и какой крови обязательно должно быть в запасе. В холодильнике хранится всегда по три пакета самых распространенных групп крови – первой, второй и третьей. Это запасы, которые не рассчитаны на массовое поступление: если крови требуется больше, ее заказывают в областной станции – туда выезжает машина. Вся кровь обязательно обследуется и готова к срочному переливанию.
– Если случилась беда – не может такого быть, что кровь перельют сразу. Нужно, чтобы мы – я или мой врач-дублер – были в больнице. Сейчас я на машине, а иногда, не дожидаясь скорой, бежала на работу, – рассказывает Александра Евгеньевна. – Обычно я сразу иду в реанимацию, где получаю кровь пациента на обследование. Поддержать жизненно важные функции – задача реанимации, пока кровь доставляется пациенту.
Определение группы крови, резус-фактора и антиэритроцитарных антител являются необходимыми исследованиями. Александра Карелина надеется, что в будущем специалисты смогут проводить их гораздо быстрее, с помощью центрифуги с гелевой технологией. Заявку в Минздрав заведующий кабинетом трансфузионной терапии уже отправила.
Когда людям требуется кровь? Безусловно, это несчастные случаи вроде ДТП и ножевых ранений. Но иногда ночных пробуждений врачей требуют, например, маточное или желудочно-кишечное кровотечения, анемия.
Дни донора в больнице
Берёзовская ЦГБ организует четыре дня донора в году: в кабинет трансфузионной терапии приезжают специалисты из областной станции переливания крови. Последний раз такой был 3 июня. В этот день поделились кровью 32 реальных донора и 18 потенциальных, которым после результатов анализов станет известно, смогут ли они в будущем сдавать кровь. О донорстве подробнее мы писали в этом материале.
По словам Александры Карелиной, которая общается с коллегами из Екатеринбурга, многие отмечают старение донорских кадров, хотя, как известно, чем моложе человек – тем лучше его здоровье.
Примечательно, что мы общаемся с Александрой Евгеньевной в преддверии двух значимых для нее дней: 14 июня – Всемирный день донора крови; 18 июня – День медицинского работника.
*ДВС-синдром относится к частым и наиболее тяжелым, жизненно опасным нарушениям системы гемостаза (гемостаз – комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений).